Glaucoma - symptoms, causes and treatment

Glaucoma to jedno z najpoważniejszych schorzeń oczu, które może prowadzić do trwałego uszkodzenia wzroku, a nawet ślepoty. Bywa nazywana chorobą podstępną, ponieważ przez długi czas nie powoduje bólu ani zauważalnego pogorszenia widzenia, mimo że nerw wzrokowy ulega stopniowemu uszkodzeniu. W zaleceniach takich organizacji jak Polskie Towarzystwo Okulistyczne, European Glaucoma Society czy American Academy of Ophthalmology podkreśla się znaczenie regularnych badań okulistycznych, ponieważ utraconego widzenia zwykle nie da się odzyskać. Artykuł omawia formy jaskry, jej objawy, przyczyny oraz dostępne opcje leczenia – farmakologiczne, laserowe i chirurgiczne.

What is glaucoma?

Glaucoma to grupa chorób oczu prowadzących do postępującego i nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Nerw wzrokowy przekazuje informacje wzrokowe z siatkówki do mózgu; jego uszkodzenie powoduje ubytki w polu widzenia i stopniowe pogorszenie funkcji widzenia. Najczęściej jaskra wiąże się z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, ale może rozwijać się także przy prawidłowym ciśnieniu, jako tzw. jaskra normalnego ciśnienia¹.

W przebiegu choroby dochodzi do tzw. neuropatii jaskrowej. Oznacza ona charakterystyczne dla jaskry uszkodzenie nerwu wzrokowego, któremu zwykle towarzyszą zmiany w tarczy nerwu wzrokowego oraz typowe ubytki w badaniu pola widzenia. Nie jest to jednorazowe uszkodzenie, ale proces, który może postępować latami, jeśli nie zostanie rozpoznany i leczony.

Najważniejsze postacie choroby to:

• jaskra pierwotna, czyli postać występująca najczęściej bez bezpośredniej przyczyny w postaci innej choroby oka; z początku może nie dawać wyraźnych objawów, co utrudnia wczesne wykrycie, a najczęstszą odmianą jest jaskra pierwotna otwartego kąta, rozwijająca się powoli i podstępnie,
• jaskra wtórna, czyli postać będąca skutkiem innej choroby gałki ocznej lub ogólnego stanu zdrowia; może być spowodowana przez urazy, stany zapalne oka, zażywanie pewnych leków, zwłaszcza glikokortykosteroidów, lub inne choroby, które zaburzają odpływ płynu z oka,
• jaskra normalnego ciśnienia, czyli postać rozwijająca się mimo prawidłowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, ponieważ znaczenie ma także ukrwienie i wrażliwość nerwu wzrokowego; rozpoznaje się ją wtedy, gdy występują typowe zmiany jaskrowe w nerwie wzrokowym i polu widzenia, mimo że wielokrotne pomiary ciśnienia nie wykazują jego podwyższenia,
• jaskra z otwartym kątem przesączania, czyli najczęstsza postać u dorosłych, w której kąt przesączania pozostaje anatomicznie otwarty, ale odpływ cieczy wodnistej jest utrudniony, co może prowadzić do stopniowego wzrostu ciśnienia,
• jaskra z zamkniętym kątem przesączania, czyli postać, w której kąt przesączania – struktura odpowiadająca za odpływ cieczy wodnistej z oka – ulega zwężeniu lub zamknięciu, co może wywołać nagły i niebezpieczny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• jaskra wrodzona, czyli postać występująca u dzieci i wynikająca z nieprawidłowego rozwoju struktur odpływu cieczy wodnistej; zwykle wymaga szybkiej diagnostyki i często leczenia chirurgicznego.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe zależy od równowagi między produkcją a odpływem cieczy wodnistej. Ciecz wodnista to przejrzysty płyn produkowany wewnątrz oka, który odżywia jego struktury i odpływa przez kąt przesączania. Jeśli odpływ jest utrudniony, płyn gromadzi się w oku, a ciśnienie rośnie, co może uszkadzać nerw wzrokowy. Obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest najważniejszym i najlepiej udokumentowanym sposobem spowalniania postępu jaskry².

W praktyce klinicznej często przyjmuje się, że typowy zakres ciśnienia wewnątrzgałkowego u dorosłych wynosi około 10–21 mmHg, choć European Glaucoma Society podkreśla, że sama liczba nie przesądza o bezpieczeństwie nerwu wzrokowego. U części osób jaskra rozwija się przy wartościach uznawanych za prawidłowe, a u innych podwyższone ciśnienie nie od razu prowadzi do neuropatii. Dlatego wynik tonometrii zawsze trzeba interpretować razem z obrazem tarczy nerwu wzrokowego, polem widzenia i czynnikami ryzyka.

Diagnoza jaskry opiera się na pomiarze ciśnienia śródgałkowego, badaniu ostrości wzroku, badaniu pola widzenia oraz ocenie stanu nerwu wzrokowego. Diagnostyka powinna obejmować również badanie dna oka, które pozwala ocenić tarczę nerwu wzrokowego i wykryć cechy jego zaniku. Coraz częściej wykorzystuje się także badania obrazowe, takie jak OCT, umożliwiające ocenę warstwy włókien nerwowych siatkówki.

Przyczyny i czynniki ryzyka jaskry

Jaskra nie ma jednej przyczyny wspólnej dla wszystkich chorych. Najczęściej rozwija się wtedy, gdy odpływ cieczy wodnistej z oka jest utrudniony, ponieważ mechanizm fizjologiczny równowagi między jej produkcją a odpływem zostaje zaburzony i rośnie obciążenie struktur nerwu wzrokowego. Znaczenie mają też predyspozycje anatomiczne, stan naczyń krwionośnych, wiek oraz choroby współistniejące.

Ryzyko zachorowania zwiększają zwłaszcza:

• wiek powyżej 40. roku życia – ryzyko jaskry rośnie z wiekiem, dlatego po 40. roku życia zaleca się regularną kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego, dna oka i pola widzenia,
• obciążenie rodzinne – jaskra u rodziców, rodzeństwa lub dziadków zwiększa prawdopodobieństwo choroby, dlatego osoby z taką historią powinny badać się częściej,
• wysoka myopia – osoby z dużą wadą minusową mają większe ryzyko zmian w obrębie nerwu wzrokowego i powinny regularnie wykonywać badania okulistyczne,
• choroby i zaburzenia krążenia – znaczenie mogą mieć zarówno nadciśnienie, jak i niskie ciśnienie krwi, migreny oraz problemy z ukrwieniem nerwu wzrokowego,
• urazy, stany zapalne i leki steroidowe – mogą sprzyjać jaskrze wtórnej, szczególnie gdy zaburzają odpływ cieczy wodnistej lub podnoszą ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Osoby po 40. roku życia oraz osoby, u których jaskra występowała w rodzinie, powinny regularnie wykonywać pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie dna oka i ocenę pola widzenia. Częstotliwość kontroli ustala okulista, ale przy większym ryzyku nie warto ograniczać się wyłącznie do okazjonalnego badania ostrości wzroku.

Is glaucoma treatable?

Jaskra nie jest uleczalna w takim sensie, że nie da się cofnąć już powstałych uszkodzeń nerwu wzrokowego. Ubytków w polu widzenia i uszkodzeń nerwu wzrokowego spowodowanych jaskrą nie można cofnąć, dlatego celem leczenia jest zatrzymanie lub spowolnienie dalszej utraty wzroku³.

Leczenie może u wielu pacjentów skutecznie ustabilizować chorobę na długie lata, ale nie daje gwarancji całkowitego zatrzymania postępu u każdego chorego. Skuteczność zależy od typu jaskry, stopnia zaawansowania, regularności stosowania leków, wartości ciśnienia docelowego oraz kontroli okulistycznych. Według zaleceń European Glaucoma Society celem terapii jest osiągnięcie takiego poziomu ciśnienia, przy którym ryzyko dalszego uszkodzenia nerwu wzrokowego jest jak najmniejsze.

Dobrze pokazują to dane z badania Ocular Hypertension Treatment Study, często przytaczanego w zaleceniach okulistycznych: obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o co najmniej 20% zmniejszyło ryzyko rozwoju jaskry w ciągu 5 lat z około 9,5% do 4,4% u osób z nadciśnieniem ocznym. Te liczby nie oznaczają, że każdy pacjent potrzebuje identycznego celu leczenia, ale pokazują, dlaczego systematyczne obniżanie ciśnienia ma tak duże znaczenie.

Jeśli leki na jaskrę nie przynoszą oczekiwanego efektu, nie należy samodzielnie ich odstawiać ani zmieniać dawkowania. Trzeba skontaktować się z okulistą, który może zmienić preparat, dodać drugi lek, sprawdzić technikę zakraplania, zlecić zabieg laserowy lub rozważyć operację chirurgiczną.

Jaskra - objawy początkowe

Glaucoma często rozwija się stopniowo, przez co początkowe objawy mogą być trudne do zauważenia. Na wczesnym etapie bardzo często przebiega bezobjawowo, dlatego osoba chora może nie zauważać pogorszenia wzroku przez wiele lat.

Początek choroby może wyglądać różnie. Najczęściej zwraca się uwagę na:

• brak widocznych objawów – pacjent może przez długi czas funkcjonować normalnie, nie mając świadomości, że dochodzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego,
• subtelne zaburzenia widzenia – początkowe objawy mogą obejmować trudności w rozróżnianiu kolorów, lekkie zamglenie widzenia, gorsze widzenie po zmroku lub uczucie większego zmęczenia oczu,
• ubytki na obwodzie pola widzenia – pierwsze ubytki zwykle pojawiają się na obrzeżach pola widzenia, a mózg może je przez długi czas kompensować, przez co chory nie zauważa problemu,
• nagłe zamknięcie kąta przesączania – w przypadku ostrej jaskry objawy mogą obejmować gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, intensywny ból oka, zaczerwienienie, obrzęk rogówki, tęczowe koła wokół świateł, nudności, wymioty, a nawet nagłe pogorszenie widzenia.

Badanie pola widzenia ma kluczowe znaczenie w rozpoznawaniu jaskry. Najczęściej wykonuje się je za pomocą perymetru: pacjent patrzy w jeden punkt i naciska przycisk, gdy zauważy pojawiające się w różnych miejscach świetlne bodźce. Badanie jest nieinwazyjne i bezbolesne, ale wymaga skupienia, dlatego czasami trzeba je powtórzyć, aby wynik był wiarygodny.

Badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, czyli tonometry, również nie powinno boleć. Może być wykonane metodą bezkontaktową, przy użyciu krótkiego podmuchu powietrza, albo metodą kontaktową po podaniu kropli znieczulających. Sam pomiar trwa zwykle krótko i jest podstawowym elementem kontroli okulistycznej.

Co pokazują badania i kiedy reagować?

Jaskrę normalnego ciśnienia rozpoznaje się nie na podstawie samego pomiaru ciśnienia, lecz przez połączenie kilku informacji: obecności typowych zmian w tarczy nerwu wzrokowego, ubytków w badaniu pola widzenia oraz braku istotnie podwyższonych wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego w powtarzanych pomiarach. W tej postaci choroby znaczenie mogą mieć zaburzenia ukrwienia nerwu wzrokowego, niskie ciśnienie tętnicze, migreny i indywidualna wrażliwość nerwu.

Jeśli pacjent zauważy, że widzi gorzej po bokach, potyka się o przedmioty, ma trudności z prowadzeniem samochodu albo dostrzega „tunelowe” widzenie, powinien jak najszybciej zgłosić się do okulisty. Gdy zawężeniu pola widzenia towarzyszy silny ból oka, zaczerwienienie, nudności lub nagłe pogorszenie widzenia, należy pilnie szukać pomocy medycznej, ponieważ może to być ostry atak jaskry.

Symptoms of glaucoma in adults

Symptoms of glaucoma in adults zależą od typu choroby, tempa jej rozwoju oraz stopnia uszkodzenia nerwu wzrokowego. W jaskrze z otwartym kątem przesączania dolegliwości mogą narastać powoli i przez wiele lat pozostawać niezauważone. W jaskrze z zamkniętym kątem przesączania objawy mogą pojawić się nagle i wymagać pilnej pomocy lekarskiej.

U dorosłych szczególnie częste są:

• stopniowe pogorszenie pola widzenia, zwykle rozpoczynające się na obwodzie, dlatego pacjent może długo nie zauważać, że widzi mniej po bokach,
• zawężenie pola widzenia, które w zaawansowanej jaskrze może przybrać postać widzenia tunelowego lub lunetowego,
• pogorszenie widzenia po zmroku, widoczne na przykład jako trudności w orientacji w słabym oświetleniu lub podczas prowadzenia samochodu po zmroku,
• tęczowe okręgi wokół świateł, częste bóle głowy i bóle oczu, pojawiające się zwłaszcza przy wzroście ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• zmniejszenie ostrości wzroku, typowe dla późniejszych stadiów choroby, gdy uszkodzenie nerwu wzrokowego jest zaawansowane.

Ograniczenia wzrokowe osób cierpiących na jaskrę dotyczą przede wszystkim pola widzenia. Chory może mieć trudności z zauważaniem przeszkód z boku, schodów, krawężników, nadjeżdżających pojazdów lub pieszych. W zaawansowanych przypadkach problemem może być czytanie, samodzielne poruszanie się, prowadzenie samochodu i funkcjonowanie po zmroku. U części pacjentów ostrość wzroku długo pozostaje dobra, dlatego wynik czytania liter z tablicy nie zawsze odzwierciedla realne ryzyko związane z jaskrą.

Objawy jaskry u dorosłych nie zawsze są jednoznaczne. Osoby z rozpoznaną jaskrą zwykle powinny kontrolować wzrok co 3–6 miesięcy, choć dokładny harmonogram ustala okulista. Badanie pola widzenia często wykonuje się raz lub dwa razy w roku, a w okresie ustalania rozpoznania lub przy szybkim postępie choroby nawet częściej.

How to treat glaucoma?

Leczenie jaskry polega głównie na kontrolowaniu ciśnienia śródgałkowego, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu nerwu wzrokowego i zachować jak najlepsze funkcje wzrokowe. W zależności od typu jaskry i stopnia zaawansowania choroby może obejmować metody farmakologiczne, zabiegi laserowe oraz operacje chirurgiczne. Najskuteczniejsza jest ta metoda, która u konkretnego pacjenta pozwala osiągnąć docelowe ciśnienie wewnątrzgałkowe i zatrzymać lub wyraźnie spowolnić progresję neuropatii jaskrowej.

Opcje leczenia obejmują:

• leczenie farmakologiczne – w większości przypadków rozpoczyna się od stosowania kropli okulistycznych, które zmniejszają ciśnienie wewnątrz gałki; krople mogą działać na dwa główne sposoby: zmniejszać produkcję cieczy wodnistej albo poprawiać jej odpływ z oka,
• zabiegi laserowe – stosuje się je w celu poprawy odpływu cieczy wodnistej i obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego; mogą być etapem pośrednim między kroplami a operacją, ale u wybranych pacjentów bywają także rozważane jako leczenie początkowe,
• leczenie operacyjne jaskry – u części pacjentów, szczególnie przy jaskrze wrodzonej, zamkniętym kącie przesączania czy w sytuacjach, gdy leczenie farmakologiczne i zabiegi laserowe są nieskuteczne, stosuje się operację; może ona obejmować tworzenie nowych dróg odprowadzania płynu wewnątrzgałkowego,
• nagłe zamknięcie kąta przesączania i ostry atak jaskry – wymagają natychmiastowej interwencji medycznej, aby szybko obniżyć ciśnienie wewnątrz gałek ocznych i uniknąć trwałego uszkodzenia wzroku.

Leczenie laserowe stosuje się najczęściej wtedy, gdy krople nie zapewniają wystarczającego obniżenia ciśnienia, pacjent źle je toleruje, ma trudność z regularnym stosowaniem leków albo gdy budowa kąta przesączania sprzyja określonym zabiegom laserowym. Operacje chirurgiczne rozważa się zwykle wtedy, gdy choroba postępuje mimo kropli i laseroterapii lub gdy ciśnienie jest bardzo wysokie.