Pupillary disorders - key information

Zaburzenia źreniczne dotyczą nieprawidłowej reakcji źrenic na światło i mogą wpływać na ostrość wzroku, komfort widzenia oraz adaptację do ciemności. Źrenica reguluje ilość światła docierającego do siatkówki oka, a jej rozszerzenie, czyli mydriasis, lub zwężenie, czyli miosis, może wynikać zarówno z naturalnej reakcji na oświetlenie, jak i z działania leków, urazów, chorób oczu albo zaburzeń neurologicznych.

Reakcja źrenicy jest kontrolowana przez zwieracz źrenicy and rozwieracz źrenicy. Zwieracz odpowiada za jej zwężanie w odpowiedzi na światło, a rozwieracz za rozszerzanie, szczególnie pod wpływem układu współczulnego. Istotną rolę odgrywa też nerw okoruchowy, który zawiera włókna przywspółczulne sterujące czynnością zwieracza źrenicy – dlatego jego uszkodzenie może powodować szeroką, słabo reagującą źrenicę.

Najczęstsze typy zaburzeń źrenicznych to:

• rozszerzenie źrenic,
• zwężenie źrenic,
• anizokoria,
• zaburzenia kształtu źrenicy,
• nieprawidłowa reakcja na światło.

Do szczególnych postaci należą m.in. zespół Hornera, zespół Adiego, źrenica amaurotyczna, źrenica Wernickiego, źrenice Argylla Robertsona i źrenica Marcusa Gunna.

Rozszerzone źrenice – przyczyny

Mechanizm rozszerzenia źrenic

Dilated pupils, czyli mydriasis, mogą występować z różnych przyczyn związanych z reakcją źrenicy na światło, działaniem leków i procesami w układzie nerwowym. Głównym mechanizmem jest zaburzenie pracy zwieracza i rozwieracza źrenicy, które kontrolują jej szerokość w zmieniających się warunkach oświetleniowych. Kiedy źrenica nie zwęża się prawidłowo w odpowiedzi na nadmiar światła, jej rozszerzenie może wskazywać na nieprawidłowości w tym procesie.

Źrenice rozszerzają się w ciemności, ponieważ fizjologia układu współczulnego pobudza rozwieracz źrenicy, co pozwala wpuścić do oka więcej światła i poprawić widzenie przy słabym oświetleniu. Według danych podawanych w podręcznikach okulistycznych i materiałach American Academy of Ophthalmology typowa średnica źrenicy wynosi około 2–4 mm w jasnym świetle i może zwiększać się do około 4–8 mm w ciemności. Te wartości są orientacyjne, bo zależą od wieku, leków, emocji i warunków badania.

Leki, substancje i choroby neurologiczne

Czasem rozszerzone źrenice pojawiają się w wyniku urazów oka, stosowania leków rozszerzających źrenice lub działania substancji chemicznych. Atropina jest mydriatykiem, czyli substancją farmakologiczną rozszerzającą źrenicę; bywa używana w okulistyce, ale może też czasowo zaburzać reakcję źrenicy na światło i akomodację. Po kroplach rozszerzających źrenice efekt może utrzymywać się przez kilka godzin, a przy atropinie nawet dłużej – zależnie od stężenia preparatu i wrażliwości pacjenta.

Do substancji mogących poszerzać źrenice należą także inne mydriatyki stosowane w badaniu okulistycznym, część leków przeciwhistaminowych, niektóre leki stosowane w astmie oraz substancje pobudzające, np. amfetamina. Leki o działaniu cholinolitycznym, w tym atropina i część leków przeciwhistaminowych, mogą rozszerzać źrenice przez hamowanie układu przywspółczulnego, natomiast inne substancje wpływają na wielkość źrenic pośrednio przez ośrodkowy układ nerwowy.

Rozszerzenie źrenic może także świadczyć o problemach w układzie nerwowym, w tym uszkodzeniach nerwu wzrokowego, porażeniu nerwu okoruchowego, chorobach pnia mózgu, urazach czaszkowo-mózgowych, tętniakach, guzach lub polineuropatii błoniczej. Jednostronne poszerzenie źrenicy wymaga diagnostyki, zwłaszcza gdy pojawia się nagle albo towarzyszą mu objawy neurologiczne¹.

Dilated pupils - when should they be of concern?

Rozszerzone źrenice mogą występować w normalnych warunkach, na przykład w odpowiedzi na słabe oświetlenie, stres, emocje lub wysiłek fizyczny. Nie zawsze oznaczają chorobę, zwłaszcza jeśli dotyczą obu oczu, są przejściowe i nie towarzyszą im inne objawy.

Czy różnica między źrenicami pojawiła się nagle? To jedno z najważniejszych pytań w ocenie ryzyka.

Gdy rozszerzone źrenice występują jedynie w jednej gałce ocznej lub gdy reakcja źrenicy jest opóźniona, nieregularna albo źrenica nie reaguje na światło, należy zwrócić uwagę na potencjalne zaburzenia. Może to oznaczać problemy z układem nerwowym, takie jak uszkodzenie nerwów odpowiedzialnych za kontrolowanie reakcji źrenicy, porażenie nerwu okoruchowego lub problemy w tęczówce oka.

Objawy alarmowe przy rozszerzonej źrenicy

Szczególnej czujności wymagają objawy towarzyszące, zwłaszcza jeśli pojawiają się nagle, narastają albo występują po urazie głowy. W praktyce lekarz zwraca uwagę nie tylko na szerokość źrenic, lecz także na powieki, ruchy gałek ocznych, świadomość pacjenta i obecność objawów neurologicznych.

Jednostronnie poszerzona źrenica z opadaniem powieki lub podwójnym widzeniem może wskazywać na porażenie nerwu okoruchowego i wymaga szybkiej diagnostyki. Nerw okoruchowy wpływa nie tylko na ruchy gałki ocznej, ale także na zwężanie źrenicy; dlatego jego ucisk, np. przez tętniaka, może dawać połączenie szerokiej źrenicy, zeza, podwójnego widzenia i opadania powieki. Jeśli rozszerzenie źrenic nie jest spowodowane naturalnymi czynnikami, takimi jak reakcja na ciemność lub krople okulistyczne, może być objawem zaburzeń wymagających pilnej konsultacji.

Nagłe pojawienie się nierównych źrenic może oznaczać anizokorię pourazową, krwawienie wewnątrzczaszkowe, ucisk na nerw okoruchowy, zespół Hornera, migrenę lub działanie leku tylko w jednym oku. Szczególnie niepokojące jest, gdy różnica wielkości źrenic narasta albo pojawia się razem z bólem głowy, zaburzeniami świadomości, osłabieniem kończyn lub zaburzeniami mowy.

Uwaga – pilna konsultacja lekarska: nagłe pojawienie się nierównych lub rozszerzonych źrenic, szczególnie z silnym bólem głowy, zaburzeniami świadomości, nudnościami, wymiotami, opadaniem powieki, podwójnym widzeniem, niedowładem kończyn lub po urazie głowy, wymaga pilnej konsultacji lekarskiej lub zgłoszenia się na SOR. Medycyna Praktyczna podkreśla, że nagłe objawy neurologiczne należy traktować jako potencjalny stan nagły.

Zmiany w szerokości źrenic mogą też wskazywać na schorzenia oczu, takie jak zapalenie błony naczyniowej, uraz tęczówki czy jaskra. W takich przypadkach odpowiednia diagnostyka pomaga wykluczyć lub potwierdzić poważniejsze przyczyny.

Zwężone źrenice – najczęstsze przyczyny

Zwężenie źrenic, zwane miosis, może występować z różnych powodów. Jednym z najczęstszych jest reakcja na wysoką intensywność światła, kiedy źrenice automatycznie zwężają się, aby ograniczyć ilość światła wpadającego do gałki ocznej. Zwężone źrenice mogą również wynikać z zaburzeń w układzie nerwowym, takich jak uszkodzenia nerwów odpowiedzialnych za reakcję źrenicy.

Silnie zwężone źrenice mogą występować po opioidach, natomiast znacznie poszerzone źrenice częściej obserwuje się po substancjach pobudzających, takich jak amfetamina. Nadużywanie substancji psychoaktywnych zmienia szerokość źrenic przez wpływ na ośrodkowy układ nerwowy i autonomiczny układ nerwowy. Opioidy typowo powodują „szpilkowate” źrenice, a amfetamina i inne stymulanty mogą wywoływać wyraźne rozszerzenie źrenic, niepokój, nadmierną potliwość i przyspieszenie akcji serca.

W zatruciach znaczenie ma nie tylko sama średnica źrenicy, ale też oddech, tętno, świadomość i reakcja na bodźce. Zaburzenia szerokości źrenic mogą występować także po innych substancjach psychoaktywnych, a zatrucie jadem kiełbasianym może powodować poszerzenie źrenic, zaburzenia akomodacji i niewyraźne widzenie. W takich sytuacjach reakcja źrenicy na bodźce świetlne może być nieadekwatna, co wymaga szybkiej interwencji medycznej.

Zwężenie źrenicy a choroby oka

Nieprawidłowości mogą również wynikać z chorób oczu, takich jak stan zapalny lub uraz oka. Zwężenie źrenicy z bólem oka, światłowstrętem i zaczerwienieniem częściej sugeruje przyczynę okulistyczną, np. zapalenie tęczówki lub zapalenie błony naczyniowej. Z kolei zwężenie jednej źrenicy z opadnięciem powieki i pozornym zapadnięciem gałki ocznej może wskazywać na zespół Hornera, czyli uszkodzenie drogi współczulnej.

Gdy źrenice są zwężone tylko w jednej gałce ocznej, rozpoznanie zwykle opiera się na badaniu okulistycznym i neurologicznym. Egzoftalmometr ma znaczenie głównie wtedy, gdy lekarz podejrzewa wytrzeszcz lub zapadnięcie gałki ocznej. Pozwala ilościowo ocenić położenie gałek ocznych, co pomaga odróżnić rzeczywiste zapadnięcie od wrażenia wynikającego np. z opadnięcia powieki.

Most common pupillary disorders

Zaburzenia źreniczne mogą występować w różnych postaciach, a każde z nich ma swoje specyficzne przyczyny. Najczęściej opisuje się rozszerzenie źrenic, zwężenie źrenic, anizokorię oraz zespoły związane z uszkodzeniem dróg nerwowych kontrolujących reakcję źrenicy. Dolegliwości te mogą być szczególnie widoczne, gdy źrenica ma nieregularny kształt, nietypową szerokość albo nie reaguje prawidłowo na światło.

Anisocoria to różnica średnicy źrenic między prawym i lewym okiem. Może być fizjologiczna, czyli niegroźna i obecna od urodzenia, ale może też być objawem urazu głowy, migreny, guza mózgu, porażenia nerwu okoruchowego albo zespołu Hornera. Najważniejsze w ocenie anizokorii jest ustalenie, czy różnica jest nowa, czy narasta oraz czy jest większa w jasnym świetle czy w ciemności. Niewielka anizokoria fizjologiczna, opisywana w literaturze okulistycznej u około 10–20% populacji, zwykle nie powoduje dolegliwości i pozostaje stabilna przez lata.

Do najczęściej opisywanych zaburzeń źrenicznych należą także konkretne zespoły i objawy:

• Horner's syndrome – obejmuje jednostronne zwężenie źrenicy, opadnięcie powieki i pozorne zapadnięcie gałki ocznej; wynika z uszkodzenia układu współczulnego, np. po urazie, przy tętniaku, rozwarstwieniu tętnicy szyjnej lub guzie płuca, a charakterystyczne jest to, że różnica wielkości źrenic często nasila się w ciemności,
• zespół Adiego – zwykle dotyczy jednej źrenicy, która jest poszerzona i bardzo słabo lub powoli reaguje na światło; może towarzyszyć mu osłabienie odruchów ścięgnistych, a przyczyną bywają infekcje wirusowe lub stany zapalne uszkadzające włókna nerwowe,
• źrenica amaurotyczna – objaw występujący przy całkowitym uszkodzeniu nerwu wzrokowego, w którym źrenica po stronie uszkodzenia nie reaguje na bezpośrednie oświetlenie, ale może reagować, gdy światło pada na drugie, zdrowe oko,
• źrenica Wernickiego – częściowe uszkodzenie odruchu źrenicznego, w którym reakcja pojawia się tylko po oświetleniu przyśrodkowej, czyli nosowej części siatkówki; często współwystępuje z niedowidzeniem połowiczym,
• źrenice Argylla Robertsona – obustronnie wąskie, nieregularne źrenice, które nie reagują na światło, ale zwężają się podczas patrzenia z bliska; klasycznie wiąże się je z kiłą układu nerwowego, czyli neurosyfilisem,
• źrenica Marcusa Gunna – objawia się paradoksalnym rozszerzeniem źrenicy podczas oświetlania chorego oka w teście naprzemiennego świecenia; w odróżnieniu od źrenicy amaurotycznej zwykle nie oznacza całkowitego uszkodzenia nerwu wzrokowego, lecz częściowe osłabienie przewodzenia bodźca świetlnego.

Źrenica w zespole Adiego często lepiej reaguje na patrzenie z bliska niż na światło. Rozpoznanie źrenicy amaurotycznej opiera się na badaniu reakcji bezpośredniej i konsensualnej oraz ocenie widzenia w zajętym oku. W przypadku źrenicy Wernickiego znaczenie diagnostyczne może mieć badanie pola widzenia, a źrenica Marcusa Gunna wskazuje najczęściej na problem w nerwie wzrokowym lub drodze wzrokowej, np. po zapaleniu nerwu wzrokowego.

Zaburzenia reakcji źrenicy, jak również uszkodzenia strukturalne oka, mogą wpływać na jakość życia pacjenta i wymagać specjalistycznej diagnozy oraz leczenia. Przy podejrzeniu tła neurologicznego w diagnostyce często uczestniczą neurolodzy, natomiast choroby oka rozpoznają i leczą okuliści.

Zaburzone reakcje źrenic – leczenie

Leczenie zaburzeń reakcji źrenic zależy od przyczyny. Jeśli źrenice są poszerzone po kroplach okulistycznych, zwykle wystarcza obserwacja do czasu ustąpienia działania leku. Jeśli przyczyną jest zatrucie, uraz, tętniak, guz lub stan zapalny, leczenie skupia się na chorobie podstawowej.

Diagnostyka obejmuje:

• porównanie wielkości źrenic w jasnym i słabym oświetleniu,
• ocenę reakcji bezpośredniej i konsensualnej,
• sprawdzenie reakcji na patrzenie z bliska,
• badanie w lampie szczelinowej,
• ocenę ruchomości gałek ocznych,
• badanie neurologiczne,
• w wybranych przypadkach testy farmakologiczne z kroplami.

Badania dodatkowe i opieka specjalistyczna

Okulista może też zbadać dno oka, ostrość wzroku i ciśnienie wewnątrzgałkowe. Za prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe często przyjmuje się orientacyjnie zakres 10–21 mmHg, choć interpretacja zawsze zależy od całego obrazu klinicznego, grubości rogówki i oceny nerwu wzrokowego. Zaburzenia źreniczne ocenia okulista, a przy podejrzeniu uszkodzenia dróg nerwowych także neurolog.

Pupillometr to urządzenie służące do precyzyjnego pomiaru wielkości źrenic, ich symetrii i dynamiki reakcji na światło. Jest szczególnie przydatny, gdy różnice są subtelne albo trzeba obiektywnie monitorować pacjenta w czasie.

W diagnostyce może być też oceniane pole widzenia, czyli zakres przestrzeni widziany przy patrzeniu w jeden punkt; badanie pola widzenia, wykonywane perymetrią, pomaga wykryć uszkodzenia nerwu wzrokowego, siatkówki lub dróg wzrokowych. W wybranych sytuacjach wykonuje się badanie doplerowskie, które wykorzystuje ultradźwięki do oceny przepływu krwi w naczyniach gałki ocznej, oczodołu, szyi lub mózgu, np. przy podejrzeniu zaburzeń naczyniowych.

Test farmakologiczny źrenic polega na podaniu określonych kropli i obserwacji, jak zmienia się szerokość źrenicy. Takie badanie może pomóc odróżnić niektóre przyczyny anizokorii, np. zaburzenia unerwienia współczulnego lub przywspółczulnego, ale powinno być wykonywane i interpretowane przez lekarza. W leczeniu najważniejsze jest ustalenie przyczyny, bo sama zmiana szerokości źrenicy jest objawem, a nie osobną chorobą.

Ważne pytania i odpowiedzi

• What are pupillary disorders and how do they manifest themselves?

  Pupillary disorders refer to problems with the pupil's response to light, which can lead to changes in its size, shape or response to light stimuli. Symptoms of the disorder include changes in pupil width, difficulty seeing in different lighting conditions and the appearance of blurred or distorted vision.

• Can pupillary disorders be related to eye disease?

  Yes, pupillary dysfunction can be a symptom of ocular inflammation, as well as other serious eye diseases. Often, abnormal pupillary reactions are associated with damage to the structures of the eye, such as the iris or optic nerve. In such cases, it is necessary to consult a doctor for diagnosis and treatment.

• What drugs can affect pupillary response?

  Certain medications, such as atropine, pupil dilators and psychoactive substances, can affect pupillary response. These drugs can lead to pupil dilation or constriction, which affects visual acuity. Long-term use of such agents requires close ophthalmic monitoring.

• Does pupil size affect the quality of vision?

  Yes, the size of the pupil affects the amount of light entering the eye, which in turn is crucial to the quality of vision. The pupil narrows in response to bright light and dilates in the dark, which helps the eye to adapt to changing light conditions. Disturbances in this response can lead to vision problems, including blurred vision.

• What are the causes of asymmetrical pupils?

  Asymmetrical pupils, meaning when one pupil is a different size to the other, can occur as a result of trauma to the eye, damage to the nervous system or inflammation. Pupil shape abnormalities can also be caused by diseases that affect the structures of the eye, such as the iris, or changes in the muscles responsible for pupil response.

Not enough? Click and check out 31 of your most frequent questions and answers about laser vision correction