Orbitalschmerzen - woher kommen sie?

Orbitaler Schmerz to dolegliwość, która może być związana z narządem wzroku, strukturami sąsiadującymi lub problemami ogólnoustrojowymi. Może być odczuwany jako tępy, pulsujący, ostry, kłujący, rozpierający albo przewlekły, a jego nasilenie i objawy towarzyszące pomagają zawęzić możliwe przyczyny.

Do częstych źródeł bólu należą procesy zapalne, zwłaszcza zapalenie zatok przynosowych, zapalenie oczodołu i zapalenie nerwu wzrokowego. Dolegliwości mogą też wynikać z przewlekłego zmęczenia oczu, stresu, niewyrównanej wady wzroku, migreny, jaskry albo – rzadziej – z chorób wymagających specjalistycznej diagnostyki, takich jak glejak nerwu wzrokowego czy zespół Tolosy-Hunta.

Hauptursachen für Orbitalschmerzen

Ból oczodołu może mieć wiele przyczyn, dlatego znaczenie mają zarówno charakter bólu, jak i objawy dodatkowe. Lekarz bierze pod uwagę nie tylko samo umiejscowienie dolegliwości, lecz także to, czy ból nasila się przy ruchu oka, pochylaniu głowy albo dotyku okolicy oczodołu.

Objawy, które pomagają zawęzić rozpoznanie, to m.in.:

• Anschwellen der Augenlider,
• podwójne widzenie,
• wytrzeszcz,
• reißt,
• zaczerwienienie oka,
• Photophobie,
• ból przy ruchu gałek ocznych,
• upośledzenie węchu.

Zapalenia zatok, oczodołu i gałki ocznej

Jedną z częstszych przyczyn są procesy zapalne w obrębie zatok i oczodołu. Zapalenie zatok przynosowych może powodować nacisk na tkanki oczodołu i ból w okolicy oczu, często nasilający się przy pochylaniu głowy. Często pojawia się także zatkany nos, gęsta wydzielina i uczucie rozpierania w okolicy czoła lub policzków. Według zaleceń EPOS objawy ostrego zapalenia zatok trwają zwykle krócej niż 12 tygodni, a podejrzenie zakażenia bakteryjnego rośnie m.in. wtedy, gdy dolegliwości nasilają się po 5 dniach albo utrzymują się powyżej 10 dni.

Zapalenie oczodołu objawia się bólem, obrzękiem tkanek miękkich i ograniczeniem ruchomości oka. Z kolei zapalenie nerwu wzrokowego zwykle daje ból przy ruchach gałki ocznej oraz zaburzenia widzenia.

Do okulistycznych przyczyn bólu należą także zapalenie twardówki, zapalenie spojówek i inne stany zapalne gałki ocznej. Zapalenie twardówki zwykle powoduje głęboki, silny ból, który może promieniować do oczodołu i nasilać się przy dotyku lub ruchu oka. Częściej niż zapalenie spojówek wiąże się z pogorszeniem widzenia i wymaga pilnej oceny okulistycznej. Bindehautentzündung zwykle daje bardziej powierzchowny dyskomfort, pieczenie, uczucie piasku pod powiekami, łzawienie lub wydzielinę, a ból oczodołu rzadziej jest dominującym objawem¹

Jaskra i bóle neurologiczne

Ból oczodołu może wystąpić w przebiegu Glaukome, zwłaszcza gdy towarzyszy mu nagłe pogorszenie widzenia, zaczerwienienie oka, nudności, wymioty lub silny ból głowy. Taki zestaw objawów może sugerować ostry atak jaskry i wymaga pilnej konsultacji okulistycznej albo zgłoszenia się na SOR, ponieważ podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe może szybko uszkodzić nerw wzrokowy. Dla orientacji: za typowy zakres ciśnienia wewnątrzgałkowego często przyjmuje się około 10–21 mmHg, natomiast w ostrym zamknięciu kąta przesączania wartości mogą przekraczać 40–60 mmHg; takie progi są opisywane w materiałach klinicznych American Academy of Ophthalmology.

Na ostry atak jaskry mogą wskazywać:

• nagły ból oka i oczodołu,
• zaczerwienienie oka,
• verschwommene Sicht,
• tęczowe koła wokół świateł,
• nudności lub wymioty,
• silny ból głowy.

Przyczyną bólu może być również migrena, czyli choroba neurologiczna powodująca napadowy, często pulsujący ból głowy i okolicy oczodołu. Migrenie mogą towarzyszyć światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, nudności oraz aura wzrokowa, na przykład mroczki, błyski lub zygzaki przed oczami. Od bólu typowo okulistycznego migrenę pomaga odróżnić napadowy charakter, współwystępowanie objawów neurologicznych i brak stałych cech zapalenia oka, takich jak obrzęk, ropna wydzielina czy ograniczenie ruchomości gałki ocznej.

Klasterowy ból głowy - wpływ na ból oczodołu

Klasterowy ból głowy powoduje bardzo silny, jednostronny ból oczodołu lub okolicy skroniowej. Napad trwa zwykle od 15 do 180 minut, często występuje seriami i może mu towarzyszyć łzawienie, zaczerwienienie oka, katar, zatkanie nosa, pocenie się twarzy lub opadanie powieki po stronie bólu. Doraźnie stosuje się m.in. tlen medyczny w wysokim przepływie, zwykle 12–15 l/min przez maskę bezzwrotną, oraz tryptany; takie postępowanie opisują standardy neurologiczne i klasyfikacja International Classification of Headache Disorders. Leczenie profilaktyczne, na przykład werapamilem, dobiera neurolog.

Inną możliwą przyczyną jest neuralgia nerwu trójdzielnego. Objawia się krótkimi, bardzo silnymi napadami bólu o charakterze przeszywającym lub „elektrycznym”, zwykle wyzwalanymi przez dotyk twarzy, mycie zębów, żucie, mówienie albo podmuch powietrza. Jeśli zajęta jest gałąź oczna nerwu trójdzielnego, ból może lokalizować się w okolicy oczodołu, czoła i nasady nosa.

Przeciążenie wzroku, tarczyca i rzadsze choroby

Niektóre dolegliwości są związane z przewlekłym zmęczeniem oczu lub niewyrównaną wadą wzroku. Długotrwałe przeciążenie narządu wzroku, na przykład podczas pracy przy komputerze, może prowadzić do bólu w okolicy oczodołu. Taki stan określa się jako astenopię – przeciążenie narządu wzroku związane m.in. z nieleczoną lub źle skorygowaną wadą refrakcji. Stres może dodatkowo nasilać napięcie mięśni twarzy, skroni i karku, przez co ból bywa odczuwany również „za okiem”, mimo że nie wynika bezpośrednio z choroby gałki ocznej.

Ból oczodołu może też występować w chorobach tarczycy. Oftalmopatia tarczycowa, najczęściej związana z chorobą Gravesa-Basedowa, może powodować wytrzeszcz, uczucie rozpierania w oczodołach, suchość oczu, podwójne widzenie, obrzęk powiek i zaburzenia widzenia. Choroba Gravesa-Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, w której proces zapalny może obejmować tkanki oczodołu i mięśnie poruszające gałką oczną.

Rzadziej ból oczodołu może być objawem chorób ogólnoustrojowych lub nowotworowych:

• ziarniniak Wegenera – obecnie określany także jako ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, może prowadzić do zapalenia zatok, naczyń i tkanek oczodołu, powodując ból, obrzęk, wytrzeszcz lub podwójne widzenie,
• glejak nerwu wzrokowego – występuje rzadko, może powodować zaburzenia widzenia, ból lub wytrzeszcz i wymaga diagnostyki obrazowej oraz opieki specjalistycznej,
• zespół Tolosy-Hunta – jest rzadką chorobą zapalną okolicy oczodołu i zatoki jamistej, daje silny ból oczodołu oraz zaburzenia ruchomości gałek ocznych.

Szczególnie niebezpieczny jest ropień oczodołu, czyli nagromadzenie ropy w obrębie oczodołu, często jako powikłanie infekcji zatok. Objawia się silnym bólem, gorączką, wytrzeszczem, obrzękiem powiek, pogorszeniem widzenia i trudnością w poruszaniu okiem. Jest to stan nagły, który zwykle wymaga hospitalizacji, antybiotykoterapii dożylnej, diagnostyki obrazowej, a czasem leczenia chirurgicznego.

Diagnostyka bólu oczodołu

W diagnostyce bólu oczodołu lekarz może wykonać podstawowe badania okulistyczne, a w razie potrzeby poszerzyć ocenę o badania obrazowe. Zakres diagnostyki zależy od tego, czy dominują objawy oczne, neurologiczne, laryngologiczne czy ogólnoustrojowe.

Podstawowa ocena może obejmować:

• badanie ostrości wzroku,
• ocenę źrenic,
• pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• badanie w lampie szczelinowej,
• ocenę dna oka.

W zależności od podejrzenia przyczyny wykorzystuje się także OCT, USG oka, angiografię fluoresceinową, tomografię komputerową zatok lub MRI oczodołów i mózgu. Zgodnie z praktyką rekomendowaną przez American Academy of Ophthalmology i Polskie Towarzystwo Okulistyczne obrazowanie nie jest konieczne przy każdym bólu, ale jest ważne przy silnych objawach, wytrzeszczu, zaburzeniach ruchomości oka, pogorszeniu widzenia, objawach neurologicznych, podejrzeniu guza, zapalenia oczodołu lub powikłań zatokowych.

Was bedeuten Schmerzen in der Augenhöhle?

Ból w oczodole nie zawsze oznacza chorobę samego oka. Może pochodzić z zatok, układu nerwowego, tkanek oczodołu, mięśni twarzy i karku albo wynikać z przeciążenia wzroku. Charakter bólu – tępy, pulsujący, rozpierający, kłujący lub ostry – oraz jego umiejscowienie pomagają w ocenie przyczyny, ale nie pozwalają na pewne rozpoznanie bez badania okulistycznego, neurologicznego lub laryngologicznego².

Przy podejrzeniu zapalenia zatok przynosowych lekarz opiera się przede wszystkim na wywiadzie i badaniu laryngologicznym. Istotne są czas trwania objawów, charakter wydzieliny, ból nasilający się przy schylaniu, gorączka, osłabienie oraz tkliwość okolicy zatok.

Typowe objawy zatokowe to:

• zatkany nos,
• gęsta wydzielina,
• uczucie rozpierania w okolicy czoła lub policzków,
• przekrwienie błon śluzowych,
• upośledzenie węchu.

W razie podejrzenia powikłań, przewlekłego zapalenia zatok lub ropnia oczodołu może być potrzebna endoskopia nosa albo tomografia komputerowa zatok. Zgodnie z zaleceniami European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps obrazowanie nie jest rutynowo potrzebne w każdym prostym przeziębieniu.

Schorzenia neurologiczne, takie jak migrena, klasterowy ból głowy, neuralgia nerwu trójdzielnego lub zapalenie nerwu wzrokowego, mogą dawać ból w okolicy oczodołu bez pierwotnej choroby gałki ocznej. Znaczenie diagnostyczne mają wtedy objawy towarzyszące:

• Photophobie,
• aura wzrokowa,
• nudności,
• łzawienie po jednej stronie twarzy,
• zaburzenia widzenia,
• ogólne osłabienie.

Zapalenie nerwu wzrokowego podejrzewa się zwłaszcza wtedy, gdy ból nasila się przy ruchach gałki ocznej i towarzyszy mu pogorszenie ostrości widzenia, zaburzenie widzenia barw, mroczek w polu widzenia albo nieprawidłowa reakcja źrenicy na światło. Dno oka może wyglądać prawidłowo, dlatego w diagnostyce wykorzystuje się badanie okulistyczne, OCT, badania pola widzenia oraz MRI oczodołów i mózgu. Szybka diagnostyka jest ważna, ponieważ zapalenie nerwu wzrokowego może wymagać leczenia specjalistycznego i oceny neurologicznej.

Łagodny ból i objawy alarmowe

Przy łagodnym bólu, bez objawów alarmowych, można spróbować odpoczynku od ekranów, snu, nawilżania oczu preparatami typu sztuczne łzy, odpowiedniego nawodnienia, chłodnego okładu przy obrzęku lub ciepłego okładu przy napięciowym bólu mięśniowym. Pomocne bywa też stosowanie regularnych przerw od pracy z bliska oraz sprawdzenie aktualności korekcji okularowej. Leki przeciwbólowe mogą chwilowo złagodzić objawy, ale nie rozwiązują problemu źródłowego, jeśli przyczyną jest wada wzroku, zapalenie lub choroba neurologiczna.

Pilnej pomocy medycznej wymaga ból intensywny, nawracający albo połączony z objawami czerwonej flagi:

• nagłą utratą lub drastycznym pogorszeniem wzroku,
• podwójnym widzeniem,
• światłowstrętem,
• silnym obrzękiem i zaczerwienieniem oczodołu,
• wytrzeszczem,
• trudnością z poruszaniem gałką oczną,
• wysoką gorączką,
• sztywnością karku,
• silnymi nudnościami lub wymiotami.

Hospitalizacja może być konieczna przy podejrzeniu zapalenia oczodołu, ropnia oczodołu, ciężkiego zakażenia zatok z powikłaniami, ostrego ataku jaskry, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, urazu oczodołu lub gwałtownego pogorszenia widzenia. Na SOR należy zgłosić się natychmiast, jeśli bólowi oczodołu towarzyszy nagła utrata widzenia, sztywność karku, wysoka gorączka, silne nudności, znaczny obrzęk oka lub trudność w poruszaniu gałką oczną.

Ból oczodołu i głowy – co robić?

Ból oczodołu często współwystępuje z bólem głowy. Postępowanie zależy od najbardziej prawdopodobnej przyczyny oraz od objawów towarzyszących.

Gdy ból przypomina migrenę lub napad klasterowy

W migrenie ulgę mogą przynieść leki przeciwbólowe zalecone lub zaakceptowane przez lekarza, odpoczynek w zaciemnionym miejscu, nawodnienie i unikanie znanych czynników wyzwalających. Migrena może obejmować okolice oczodołu i skroni, a towarzyszyć jej mogą światłowstręt, fonofobia, nudności oraz zaburzenia widzenia. Jeśli napady są częste lub nietypowe, potrzebna jest konsultacja neurologiczna.

Klasterowy ból głowy wymaga innego leczenia niż typowy ból napięciowy czy migrena. Napady bardzo silnego, jednostronnego bólu okolicy oczodołu często nawracają seriami i mogą im towarzyszyć łzawienie, zaczerwienienie oka, katar lub opadanie powieki po stronie bólu. W leczeniu napadu stosuje się m.in. tlen medyczny oraz tryptany, a profilaktykę powinien prowadzić neurolog.

Gdy dominują objawy zatokowe

Jeśli przyczyną jest zapalenie zatok przynosowych, ból zwykle nasila się przy pochylaniu głowy i łączy się z uczuciem ucisku w okolicy czoła, nosa lub policzków, zatkanym nosem i gęstą wydzieliną. Leczenie obejmuje płukanie nosa roztworem soli, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, donosowe glikokortykosteroidy w wybranych przypadkach, krótkotrwałe stosowanie leków obkurczających błonę śluzową oraz antybiotykoterapię, jeśli lekarz podejrzewa bakteryjne zapalenie zatok. Przy przewlekłych lub powikłanych stanach zapalnych może być potrzebna konsultacja laryngologiczna.

Do jakiego specjalisty się zgłosić?

Wybór specjalisty zależy od dominujących objawów. Jeżeli dolegliwości są silne, nietypowe albo szybko narastają, nie należy czekać na planową wizytę.

• do okulisty – gdy występuje pogorszenie widzenia, ból przy ruchu oka, zaczerwienienie, światłowstręt lub podejrzenie jaskry,
• do neurologa – gdy ból ma charakter pulsujący, napadowy, jednostronny lub przypomina migrenę albo klasterowy ból głowy,
• do laryngologa – gdy bólowi towarzyszą zatkany nos, ucisk w okolicy czoła, ból nasilający się przy schylaniu i objawy zapalenia zatok.

Tekst ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem, diagnostyki ani indywidualnego leczenia.

Ważne pytania i odpowiedzi