Sehstörungen bei Schilddrüsenerkrankungen

Choroby tarczycy mogą wpływać na oczy zarówno przez zaburzenia hormonalne, jak i przez proces autoimmunologiczny. Najważniejszym pojęciem jest orbitopatia tarczycowa: autoimmunologiczny stan zapalny tkanek oczodołu, który powoduje obrzęk, wytrzeszcz oczu, suchość, podwójne widzenie i ograniczenie ruchomości gałek ocznych. Najczęściej wiąże się z chorobą Gravesa-Basedowa, ale dolegliwości oczne mogą pojawiać się także przy chorobie Hashimoto, niedoczynności tarczycy oraz wahaniach poziomu hormonów.

Zaburzenia widzenia przy tarczycy nie zawsze oznaczają trwałe uszkodzenie wzroku, ale wymagają czujności. Szczególnie niepokojące są Exophthalmus, ból, uczucie ucisku za okiem, podwójne widzenie oraz nagłe pogorszenie ostrości widzenia. Według zaleceń EUGOGO orbitopatia tarczycowa dotyczy najczęściej pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, a jej aktywna faza może trwać od kilku miesięcy do około 18–24 miesięcy.

Jak choroby tarczycy wpływają na wzrok?

Choroby tarczycy i wzrok są ze sobą powiązane silniej, niż sugerują same wyniki badań hormonalnych. Oczy mogą reagować na nadmiar hormonów, ich niedobór, przewlekły stan zapalny oraz przeciwciała typowe dla chorób autoimmunologicznych.

Najważniejsze informacje warto uporządkować, bo objawy mogą być mylone ze zwykłym zmęczeniem oczu, alergią albo Syndrom des trockenen Auges. Na szczególną uwagę zasługują:

• orbitopatia tarczycowa – zaburzenia wzroku mogą wynikać nie tylko z nieprawidłowego poziomu hormonów, ale też z autoimmunologicznego zapalenia tkanek oczodołu, czyli orbitopatii tarczycowej,
• choroba Gravesa-Basedowa – najczęściej wiąże się z nadczynnością tarczycy i wytrzeszczem oczu,
• choroba Hashimoto – częściej powoduje suchość, obrzęk powiek, zmęczenie wzroku i wahania ostrości widzenia związane z niedoczynnością tarczycy,
• objawy alarmowe – ból oka, podwójne widzenie, narastający wytrzeszcz lub pogorszenie widzenia wymagają szybkiej konsultacji,
• leczenie – zwykle wymaga współpracy okulisty i endokrynologa, a nie tylko stosowania kropli nawilżających.

W praktyce pacjent często zgłasza się najpierw do okulisty, bo przeszkadza mu pieczenie, zaczerwienienie albo wrażenie „większych oczu”. Dopiero później okazuje się, że źródłem problemu jest nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy lub autoimmunologiczne zapalenie oczodołu¹.

Hyperthyreose und Sehkraft

Nadczynność tarczycy może powodować kołatanie serca, chudnięcie, drżenie rąk i nadmierną potliwość, ale u części pacjentów pierwszym widocznym problemem są oczy. Najważniejszym schorzeniem w tym kontekście jest choroba Gravesa-Basedowa, w której układ odpornościowy pobudza tarczycę i jednocześnie może atakować tkanki oczodołu.

Orbitopatia tarczycowa najczęściej towarzyszy chorobie Gravesa-Basedowa – odpowiada za około 90% przypadków objawów ocznych związanych z nadczynnością tarczycy. Dane z europejskich zaleceń EUGOGO wskazują, że klinicznie istotna orbitopatia występuje u około 25–50% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, choć ciężkie postacie są znacznie rzadsze.

Wytrzeszcz oczu pojawia się, ponieważ w oczodole rozwija się stan zapalny, a fibroblasty i tkanka tłuszczowa zatrzymują wodę oraz zwiększają objętość tkanek. W efekcie gałka oczna jest wypychana do przodu, powieki gorzej się domykają, a rogówka łatwiej wysycha.

Orbitopatia tarczycowa, nazywana też oftalmopatią tarczycową lub wytrzeszczem oczu, powoduje wypychanie gałek ocznych do przodu wskutek zapalenia i obrzęku tkanek oczodołu. Może też ograniczać ruchomość mięśni gałkoruchowych, co prowadzi do diplopii, czyli podwójnego widzenia².

Hashimoto und Sehkraft

Choroba Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy i również może wpływać na komfort widzenia. Objawy oczne zwykle są mniej spektakularne niż w chorobie Gravesa-Basedowa, ale potrafią być przewlekłe i uciążliwe: oczy są suche, powieki obrzęknięte, a ostrość widzenia zmienia się w ciągu dnia.

W chorobie Hashimoto dominują zwykle suchość oczu, obrzęk powiek i pogorszenie ostrości widzenia związane z niedoczynnością tarczycy. W chorobie Gravesa-Basedowa częściej rozwija się orbitopatia tarczycowa z wytrzeszczem i zaburzeniami ruchomości oczu.

Niedoczynność tarczycy może spowalniać metabolizm tkanek i sprzyjać zatrzymywaniu płynów, dlatego pacjenci zauważają opuchniętą twarz, ciężkie powieki oraz uczucie zmęczenia oczu. Czasem dolegliwości nasilają się rano, po długiej pracy przy komputerze albo w suchym, ogrzewanym pomieszczeniu.

Czy Hashimoto może powodować wytrzeszcz? Rzadziej niż choroba Gravesa-Basedowa, ale przy chorobach autoimmunologicznych tarczycy możliwe są nietypowe postacie orbitopatii. Dlatego utrzymujący się ból, asymetria oczu, narastający obrzęk lub podwójne widzenie wymagają diagnostyki, nawet jeśli pacjent ma rozpoznane głównie Hashimoto.

Häufigste Symptome

Objawy oczne przy chorobach tarczycy mogą rozwijać się stopniowo. Na początku przypominają przemęczenie, alergię lub zwykłe podrażnienie spojówek, ale z czasem mogą prowadzić do widocznych zmian w wyglądzie oczu i jakości widzenia.

Najczęściej pacjenci opisują kilka charakterystycznych dolegliwości:

• Exophthalmus – gałki oczne wydają się wysunięte do przodu, a twarz nabiera „zdziwionego” wyglądu,
• retrakcja powiek – uniesienie górnej powieki, przez które oko wygląda na szeroko otwarte i jest bardziej narażone na wysychanie oraz podrażnienie,
• Doppeltsehen – obraz rozdwaja się, zwłaszcza przy patrzeniu w bok, w górę lub podczas zmęczenia,
• suchość i pieczenie oczu – pojawia się uczucie piasku pod powiekami, kłucie, światłowstręt i potrzeba częstszego mrugania,
• obrzęk powiek i spojówek – powieki są ciężkie, a spojówki zaczerwienione lub „galaretowate”,
• ból lub ucisk za okiem – dolegliwość może nasilać się przy poruszaniu gałkami ocznymi,
• pogorszenie ostrości widzenia – obraz bywa zamglony, niestabilny lub trudny do wyostrzenia.

Skąd bierze się podwójne widzenie przy tarczycy? Najczęściej z obrzęku i zapalenia mięśni poruszających gałką oczną. Gdy mięśnie nie pracują symetrycznie, oczy nie ustawiają się idealnie w tym samym kierunku, a mózg odbiera dwa obrazy zamiast jednego³.

Erkrankungen des trockenen Auges

Zespół suchego oka jest jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów z chorobami tarczycy do okulisty. Może występować zarówno przy nadczynności tarczycy, jak i niedoczynności tarczycy, a także w przebiegu orbitopatii tarczycowej.

Pacjenci często opisują uczucie piasku pod powiekami, szybką męczliwość wzroku i potrzebę częstszego mrugania. Dolegliwości nasilają się podczas pracy przy ekranie, prowadzenia samochodu, czytania, przebywania w klimatyzowanych pomieszczeniach oraz przy niedomykaniu powiek w czasie snu.

Suchość oczu w orbitopatii wynika nie tylko z jakości filmu łzowego. Jeśli gałka oczna jest wysunięta, a powieki cofnięte, powierzchnia rogówki jest bardziej odsłonięta. Łzy szybciej odparowują, a mruganie nie rozprowadza ich równomiernie.

W leczeniu stosuje się preparaty sztucznych łez, żele lub maści na noc, higienę brzegów powiek i ograniczenie czynników drażniących. Jeśli przyczyną jest aktywna orbitopatia, same krople mogą łagodzić objawy, ale nie rozwiązują problemu zapalnego w oczodole.

Obrzęk powiek i spojówek

Obrzęk powiek przy chorobach tarczycy bywa związany z zatrzymywaniem płynów, stanem zapalnym lub zaburzoną pracą tkanek oczodołu. Pacjent może mieć wrażenie ciężkich powiek, trudności z pełnym otwarciem oczu albo porannej opuchlizny twarzy.

Obrzęk może obejmować także spojówki i powodować ból, rozpieranie lub uczucie ucisku za okiem, szczególnie przy patrzeniu w górę. Przy aktywnej orbitopatii spojówka może być zaczerwieniona, obrzęknięta i bardziej narażona na podrażnienia.

Nie każdy obrzęk oznacza chorobę tarczycy. Podobne objawy występują przy alergii, infekcjach, zapaleniu brzegów powiek, chorobach nerek czy przewlekłym niedoborze snu. Różnica polega na tym, że w orbitopatii częściej współistnieją wytrzeszcz, retrakcja powiek, ból przy ruchach oczu i podwójne widzenie.

Diagnose und Behandlung

Diagnostyka powinna obejmować zarówno ocenę okulistyczną, jak i endokrynologiczną. Przy wytrzeszczu, bólu oka, obrzęku spojówek lub diplopii pacjent powinien skonsultować się zarówno z okulistą, jak i endokrynologiem, ponieważ samo wyrównanie hormonów nie zawsze zatrzymuje objawy oczne.

Podstawą oceny endokrynologicznej są badania TSH, FT3 i FT4, a przy podejrzeniu choroby Gravesa-Basedowa także przeciwciała przeciw receptorowi TSH, czyli TRAb. W typowej nadczynności TSH bywa obniżone, często poniżej 0,1 mIU/l, a FT3 i FT4 są podwyższone; w niedoczynności tarczycy TSH zwykle rośnie powyżej zakresu referencyjnego, który w wielu laboratoriach wynosi około 0,4–4,0 mIU/l. Wyniki zawsze trzeba interpretować z lekarzem, bo zakresy zależą od laboratorium, wieku, ciąży i stosowanych leków.

Okulista ocenia ostrość widzenia, ciśnienie wewnątrzgałkowe, ruchomość oczu, stopień wytrzeszczu, stan rogówki i nerwu wzrokowego. W razie potrzeby wykonuje się OCT, badanie pola widzenia, USG oczodołów, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny oczodołów.

Szczególną uwagę trzeba zwrócić na objawy alarmowe. W takiej sytuacji nie warto czekać na planową wizytę za kilka miesięcy:

• nagły lub narastający wytrzeszcz oczu – może świadczyć o aktywnym procesie zapalnym w oczodole,
• ból oka lub uczucie ucisku za gałką oczną – wymaga oceny, zwłaszcza gdy nasila się przy ruchach oczu,
• Doppeltsehen – może wynikać z zajęcia mięśni gałkoruchowych,
• pogorszenie ostrości widzenia – wymaga pilnej kontroli nerwu wzrokowego i rogówki,
• trudność w domykaniu powiek – zwiększa ryzyko wysychania i uszkodzenia rogówki,
• silne zaczerwienienie lub obrzęk spojówek – może oznaczać aktywne zapalenie.

Zaawansowana orbitopatia tarczycowa może uciskać nerw wzrokowy, dlatego pogorszenie widzenia, zaburzenia widzenia barw lub ból przy ruchach gałek ocznych wymagają pilnej oceny okulistycznej. To rzadka, ale poważna sytuacja, ponieważ nieleczony ucisk nerwu wzrokowego może prowadzić do trwałego pogorszenia widzenia.

Leczenie zależy od przyczyny i nasilenia objawów. Przy łagodnej suchości stosuje się nawilżanie, ochronę rogówki i modyfikację stylu życia. Przy aktywnej orbitopatii lekarz może rozważyć leczenie przeciwzapalne, glikokortykosteroidy, leczenie biologiczne, radioterapię oczodołów lub leczenie operacyjne. U części pacjentów potrzebna jest korekta zeza, operacja powiek albo dekompresja oczodołu.

Duże znaczenie ma też zaprzestanie palenia tytoniu. Badania cytowane w zaleceniach EUGOGO wskazują, że palenie zwiększa ryzyko rozwoju i cięższego przebiegu orbitopatii tarczycowej, a także pogarsza odpowiedź na leczenie.

Wann sollte man einen Arzt aufsuchen?

Do lekarza warto zgłosić się, gdy objawy utrzymują się dłużej niż kilka dni, nawracają albo pojawiają się razem z innymi symptomami chorób tarczycy. Niepokojące są zwłaszcza: kołatanie serca, chudnięcie, drżenie rąk, nietolerancja ciepła, przewlekłe zmęczenie, senność, przyrost masy ciała, marznięcie i zaburzenia miesiączkowania.

Pilna konsultacja jest potrzebna przy bólu oka, narastającym wytrzeszczu, podwójnym widzeniu, zaburzeniach widzenia barw i pogorszeniu ostrości widzenia. Takie objawy mogą świadczyć o aktywnej orbitopatii, zajęciu mięśni gałkoruchowych albo zagrożeniu dla nerwu wzrokowego.

Jeśli masz rozpoznaną chorobę Gravesa-Basedowa, Hashimoto, nadczynność tarczycy lub niedoczynność tarczycy, poinformuj okulistę o swoim leczeniu, wynikach TSH, FT3, FT4 i przeciwciałach. Z kolei endokrynolog powinien wiedzieć o wytrzeszczu, suchości, bólu oczu, obrzęku spojówek i diplopii, bo te objawy mogą zmienić sposób prowadzenia terapii.

Ważne pytania i odpowiedzi

• Kann eine Schilddrüsenerkrankung die Sehkraft beeinträchtigen?

  Ja, Schilddrüsenerkrankungen wie die Hypothyreose und die Hashimoto-Krankheit können das Sehvermögen beeinträchtigen. Sie können zu einer Vielzahl von Augensymptomen wie trockenen Augen, Doppeltsehen, geschwollenen Augenlidern und erhöhter Lichtempfindlichkeit führen. Veränderungen im Schilddrüsenhormonspiegel können die Augenmuskelfunktion und die Tränenproduktion beeinträchtigen.

• Was sind die häufigsten Symptome einer Sehbehinderung bei Menschen mit Morbus Hashimoto?

  Zu den häufigsten Symptomen gehören trockene Augen, Doppelbilder, geschwollene Augenlider und gerötete Augen. Die Patienten können auch brennende und juckende Augen sowie ein Fremdkörpergefühl im Auge verspüren. In einigen Fällen kann es zu einem Exophthalmus der Augen kommen, insbesondere wenn die Erkrankung gleichzeitig mit einer Hyperthyreose auftritt.

• Kann die Behandlung einer Hypothyreose Sehstörungen verbessern?

  Ja, die Behandlung einer Schilddrüsenunterfunktion mit Schilddrüsenhormonen wie Levothyroxin kann einige Sehprobleme wie trockene Augen oder geschwollene Augenlider verbessern. Es ist jedoch wichtig, dass die Patienten eine kontinuierliche augenärztliche Betreuung erhalten, da sich nicht alle Symptome zurückbilden und einige eine spezielle augenärztliche Behandlung erfordern.

• Beeinträchtigt die Basedowsche Krankheit das Sehvermögen?

  Tak, choroba Gravesa-Basedowa, która jest formą nadczynności tarczycy, może powodować wytrzeszcz oczu (egzoftalmię) i inne zaburzenia okulistyczne. Wytrzeszcz jest spowodowany obrzękiem tkanek za gałkami ocznymi, co może prowadzić do Doppeltsehen, suchości oczu i problemów z widzeniem. W ciężkich przypadkach może dojść do uszkodzenia rogówki.

• Welche Tests sind erforderlich, um Sehstörungen im Zusammenhang mit einer Schilddrüsenerkrankung zu diagnostizieren?

  Zur Diagnose gehören Bluttests zur Bestimmung des Schilddrüsenhormonspiegels (TSH, FT4, FT3) und augenärztliche Untersuchungen. Bildgebende Untersuchungen, wie z. B. Augenultraschall, können eingesetzt werden, um den Zustand der Weichteile rund um die Augen zu beurteilen. In einigen Fällen kann eine Gesichtsfeldprüfung oder eine optische Tomographie erforderlich sein, um die Sehfunktion genau zu beurteilen.

Nicht genug? Klicken Sie hier und lesen Sie die 31 häufigsten Fragen und Antworten zur Augenlaserkorrektur