Was spricht gegen eine Augenlaserkorrektur?

Choć Laser-Sehkorrektur jest szybkim i mało inwazyjnym sposobem na pozbycie się okularów oraz soczewek kontaktowych, nie każdy może skorzystać z takiego rozwiązania. Istnieje szereg przeciwwskazań, które trzeba wykluczyć przed zabiegiem metodami laserowymi, takimi jak FemtoLASIK. Mogą one dotyczyć nie tylko samej wady wzroku, ale również rogówki, siatkówki, soczewki, nerwu wzrokowego oraz chorób całego organizmu.

Zgodnie z praktyką kliniczną opisywaną m.in. przez American Academy of Ophthalmology, FDA oraz Polskie Towarzystwo Okulistyczne, kwalifikacja do zabiegu refrakcyjnego powinna być indywidualna i poprzedzona pełną diagnostyką. Poniżej wyjaśniamy, kto kwalifikuje się do laserowej korekty i jakie przeciwwskazania mogą bezwzględnie lub czasowo dyskwalifikować pacjenta.

Laserowa korekcja wzroku – kto się kwalifikuje?

O tym, czy pacjent może być poddany Laser-Sehkorrektur, decyduje okulista – na podstawie specjalistycznych, szczegółowych badań. Pozwalają one precyzyjnie ocenić kondycję oka i stwierdzić, czy FemtoLASIK lub inna metoda laserowa jest najlepszym rozwiązaniem dla danej osoby¹.

Zakres badania kwalifikacyjnego

Na początek pacjent powinien zostać umówiony na badanie kwalifikacyjne, którego celem jest sprawdzenie, czy występują przeciwwskazania bezwzględne lub czasowe. Niektóre z nich mogą prowadzić do nieprawidłowego przebiegu zabiegu, powikłań albo problemów w okresie rekonwalescencji.

Podczas kwalifikacji lekarz ocenia nie tylko liczbę dioptrii, ale również to, czy wada wzroku jest stabilna, czy rogówka ma odpowiednią grubość i regularny kształt oraz czy nie występują choroby siatkówki, jaskra, zaćma, zespół suchego oka albo inne stany, które mogłyby pogorszyć bezpieczeństwo zabiegu. Przy chorobach przewlekłych ważne jest także przygotowanie dokumentacji medycznej, listy przyjmowanych leków i – w razie potrzeby – opinii lekarza prowadzącego, np. diabetologa, reumatologa, kardiologa lub endokrynologa.

Badania, które wykonuje się w ramach kwalifikacji do zabiegu laserowej korekty wzroku, to:

• aberrometria Wavescan Wavefront, czyli ocena aberracji układu optycznego oka,
• Hornhauttopographie,
• ocena grubości rogówki, czyli pachymetria,
• pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• keratometria, określana czasem jako pomiary keratometryczne lub kirometry,
• objektive und subjektive Refraktionstests,
• badanie ostrości wzroku w różnych warunkach,
• refrakcja po porażeniu akomodacji,
• badanie dna oka,
• Pupillenmessung bei Tag und Nacht,
• Messungen der aktuellen Korrektur,
• Tests zum räumlichen Sehen.

Aberrometria Wavescan Wavefront pozwala ocenić tzw. aberracje wyższego rzędu, czyli subtelne zaburzenia optyczne, których nie opisuje sama liczba dioptrii. Topografia rogówki pokazuje mapę krzywizny rogówki i pomaga wykryć nieregularności, ścieńczenia oraz wczesne cechy takich chorób jak stożek rogówki. Grubość rogówki lekarz ocenia za pomocą Pachymetrie i topografii lub tomografii rogówki, ponieważ po laserowym modelowaniu musi pozostać odpowiednio bezpieczna ilość tkanki.

Jeśli pacjent nosi Kontaktlinsen, lekarz może zalecić ich odstawienie na określony czas przed badaniami. Soczewki potrafią chwilowo zmieniać kształt rogówki i fałszować wyniki. Badania diagnostyczne trzeba powtórzyć, gdy wyniki są niejednoznaczne, wada wzroku nadal się zmienia, pacjent przebył infekcję oka, był w ciąży lub karmił piersią, ma zaostrzenie choroby przewlekłej albo od poprzedniej kwalifikacji minęło zbyt dużo czasu².

Laserowa korekcja wzroku – przeciwwskazania

Lekarz może zlecić po kwalifikacji dodatkowe badania, jeśli konieczne będzie pogłębienie diagnostyki, np. z powodu podejrzenia jaskry, choroby siatkówki, stożka rogówki czy zespołu suchego oka. Najczęściej badania można wykonać na miejscu.

Dodatkowe badania, które pomagają wyjaśnić, czy istnieją przeciwwskazania do zabiegu korekcji wzroku, to:

• Sichtfeld,
• badanie OCT,
• Augen-Ultraschall,
• Schirmer-Test,
• Zeitpunkt der Unterbrechung des Tränenfilms.

OCT, czyli optical coherence tomography, pozwala ocenić siatkówkę, plamkę żółtą i nerw wzrokowy, dlatego jest szczególnie przydatne przy podejrzeniu zwyrodnienia plamki żółtej, zmian cukrzycowych, jaskry lub innych chorób dna oka. Test Schirmera służy do oceny produkcji łez, a czas przerwania filmu łzowego pokazuje, jak stabilna jest warstwa łzowa chroniąca powierzchnię oka.

Te badania są ważne zwłaszcza wtedy, gdy pacjent ma pieczenie, uczucie piasku pod powiekami, nietolerancję soczewek kontaktowych albo wcześniej rozpoznany zespół suchego oka. Jeżeli pacjent nie jest pewien, czy kwalifikuje się do zabiegu, najlepszym rozwiązaniem jest konsultacja kwalifikacyjna. Sam fakt noszenia okularów lub soczewek kontaktowych nie oznacza jeszcze, że Laser-Sehkorrektur będzie możliwa, ale wiele przeciwwskazań ma charakter czasowy i po leczeniu lub stabilizacji stanu zdrowia można wrócić do oceny.

Laser-Sehkorrektur - was ist unzulässig?

Przeciwwskazania do laserowej korekcji wzroku dzieli się najczęściej na okulistyczne, związane ze stanem oczu, oraz ogólnoustrojowe, wynikające z chorób lub stanu całego organizmu.

Najważniejsze grupy przeciwwskazań to:

• przeciwwskazania okulistyczne – choroby rogówki, siatkówki, jaskra, zaćma, infekcje i problemy z filmem łzowym,
• przeciwwskazania ogólnoustrojowe – m.in. nieuregulowana cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, ciąża, karmienie piersią czy inne stany wpływające na gojenie.

Obecność przeciwwskazań może znacząco wpłynąć na wyniki korekcji, a czasem zwiększyć ryzyko powikłań. Część z nich ma charakter czasowy, np. ciąża, karmienie piersią, aktywne infekcje, niestabilna wada wzroku, zaostrzenie chorób przewlekłych, nieustabilizowana cukrzyca lub aktywny zespół suchego oka. Inne mogą trwale wykluczać zabieg laserowy, zwłaszcza jeśli dotyczą struktur, których laserowa korekcja wzroku nie jest w stanie poprawić, takich jak siatkówka, soczewka czy nerw wzrokowy.

Zbyt młody wiek

Przyjmuje się, że dolna granica wieku, aby przeprowadzić zabieg korekcji wzroku, to 18 lat. Jest to związane przede wszystkim z kolejnym przeciwwskazaniem, czyli postępującą wadą wzroku.

W naszej praktyce zalecamy, by pacjent ukończył 21 lat, ponieważ mniej więcej w tym okresie wady wzroku młodych pacjentów zaczynają się stabilizować i kończy się anatomiczny rozwój oka. Istnieją jednak wyjątkowe sytuacje, które mogą wymagać indywidualnego podejścia, ale u osób bardzo młodych najważniejsza jest obserwacja stabilności wady.

Instabile Fehlsichtigkeit

Rezultat laserowej korekcji wzroku jest w większości przypadków trwały, dlatego zabieg może być przeprowadzony jedynie wtedy, gdy wada jest stabilna, czyli nie postępuje ani nie cofa się przynajmniej od 6 miesięcy, a najlepiej od roku. Za istotną zmianę uznaje się zwykle różnicę większą niż 0,5 dioptrii w ciągu ostatniego roku.

Jeśli wada nie jest stabilna, zabieg nie zapewni przewidywalnego efektu, ponieważ oko nadal może zmieniać swoje parametry. Często stabilność wady wzroku przychodzi z wiekiem, co może skutkować tym, że taki zabieg będzie możliwy do wykonania w przyszłości.

Zbyt wysoka wada wzroku

Laserowa korekcja wzroku ma ograniczenia techniczne – zwykle dotyczy to Kurzsichtigkeit powyżej około –10 do –14 dioptrii, nadwzroczności powyżej +5 do +6 dioptrii oraz wysokiego astygmatyzmu. Dokładne limity zależą od metody, grubości rogówki i wyniku kwalifikacji.

Jeśli wada przekracza bezpieczne parametry danej metody, lekarz może zaproponować inne rozwiązanie lub odroczyć decyzję. U części pacjentów alternatywą może być implantacja soczewek fakijnych, czyli wszczepienie dodatkowej soczewki do oka bez usuwania naturalnej soczewki, albo refrakcyjna wymiana soczewki RLE, polegająca na zastąpieniu naturalnej soczewki sztuczną³.

Syndrom des trockenen Auges

Zabieg laserowej korekcji wzroku może przyczynić się do zaostrzenia tej dolegliwości. Po korekcji oczy są przez pewien czas narażone na przesuszenie i wymagają systematycznego nawilżania kroplami przepisanymi przez okulistę.

Zespół suchego oka może utrudnić gojenie i regenerację rogówki, a także zwiększać ryzyko erozji nabłonka. Jeśli suchość jest nasilona, lepszym rozwiązaniem przed decyzją o zabiegu są tradycyjne metody korekcji, zwłaszcza okulary, ponieważ soczewki kontaktowe również mogą nasilać objawy suchości. Laserową korekcję rozważa się dopiero po leczeniu powierzchni oka i stabilizacji filmu łzowego.

Glaukom

Wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe u osób cierpiących na jaskrę może fałszować pomiary wykonywane podczas kwalifikacji. Co ważniejsze, jeśli pojawiły się zmiany w nerwie wzrokowym, będą one powodowały pogorszone widzenie niezależnie od wady wzroku.

Wykonanie zabiegu laserowego w takim przypadku nie przyniesie zatem zadowalających rezultatów. Jeśli pacjent ma rozpoznaną jaskrę i chce poprawić wzrok, powinien najpierw skonsultować się z okulistą specjalizującym się w jaskrze, wykonać pole widzenia, OCT nerwu wzrokowego i ustabilizować ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Grauer Star

Zaćma, czyli zmętnienie soczewki, może pogarszać widzenie niezależnie od wady refrakcji, dlatego przed decyzją o laserowej korekcji wzroku lekarz ocenia, czy skuteczniejsze będzie leczenie zaćmy. Szczególnie zaćma zaawansowana może sprawić, że laserowa korekcja wzroku nie będzie właściwą drogą do poprawy widzenia i będzie traktowana jako przeciwwskazanie bezwzględne.

W takich sytuacjach zwykle rozważa się leczenie soczewki, a nie modelowanie rogówki laserem.

Keratokonus

W stożku rogówki rogówka przybiera stożkowaty kształt i staje się coraz cieńsza. Zbyt cienka lub nieregularna rogówka, zwłaszcza przy chorobie takiej jak stożek rogówki, jest przeciwwskazaniem ze względu na postępujący i mało przewidywalny charakter schorzenia.

Laserowa korekcja wzroku polega na modelowaniu rogówki, więc dodatkowe usuwanie jej tkanki mogłoby pogłębić ścieńczenie i nasilić nieregularność. Stożek rogówki leczy się innymi metodami niż FemtoLASIK, np. stabilizacją rogówki lub specjalistycznymi soczewkami, a decyzję podejmuje okulista po topografii rogówki i ocenie jej grubości. Przeciwwskazaniem są także wrodzone wady rogówki oraz zbyt mała grubość rogówki, jeśli po zabiegu nie można zachować bezpiecznej ilości tkanki.

Zwyrodnienie plamki żółtej i niektóre choroby degeneracyjne siatkówki

W tych sytuacjach receptory siatkówki nie są w stanie przekazać prawidłowego obrazu do nerwu wzrokowego, zatem skorygowanie wady wzroku nie miałoby wpływu na lepsze widzenie. Zwyrodnienie plamki żółtej niestety bezwzględnie dyskwalifikuje pacjenta z zabiegu laserowej korekcji wzroku.

Do przeciwwskazań należą także Netzhautablösung lub wysokie ryzyko jego wystąpienia, ponieważ laserowa korekcja wzroku nie leczy uszkodzeń siatkówki i może wymagać wcześniejszej diagnostyki lub leczenia.

Głębokie niedowidzenie

Głębokie niedowidzenie to stan spowodowany złym wykształceniem lub uszkodzeniem nerwu wzrokowego, który nie przekazuje w prawidłowy sposób sygnałów z siatkówki do mózgu.

Wyrównanie Brechung des Auges Eine Laserbehandlung kann die ordnungsgemäße Funktion des Sehnervs nicht wiederherstellen, ebenso wenig wie Brillengläser oder Kontaktlinsen dies können.

Jednooczność

W przypadku gdy pacjent widzi tylko jednym okiem, używa tylko jednego oka bądź posiada jedno oko, nie podejmuje się ryzyka zabiegowego na zdrowym oku. Taki zabieg jest dużo bardziej ryzykowny i może spowodować pogorszenie widzenia pacjenta.

Gdy korekcja jest wprowadzana tylko w jednym oku, bardzo trudnym zadaniem jest skompensowanie jednego oka z drugim. Po takim zabiegu prawdopodobne byłoby wystąpienie efektu nierównomiernego widzenia, co znacznie mogłoby pogorszyć komfort wzrokowy w różnych warunkach.

Cukrzyca, choroby reumatyczne i osłabiony układ odpornościowy

Stan zdrowia pacjenta przystępującego do laserowej korekcji wzroku powinien być co najmniej dobry. Nieuregulowana cukrzyca, zwłaszcza z wahaniami glikemii lub zmianami na dnie oka, może dyskwalifikować z laserowej korekcji wzroku, ponieważ pogarsza gojenie i zwiększa ryzyko powikłań. Przy dobrze kontrolowanej cukrzycy decyzję zawsze podejmuje okulista po badaniach³.

Do chorób, które mogą utrudniać gojenie, należą m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, stwardnienie rozsiane oraz inne choroby autoimmunologiczne i immunologiczne. Znaczenie ma aktywność choroby, stosowane leki, stan odporności oraz to, czy pacjent przechodzi właśnie zaostrzenie objawów.

Nieustabilizowane choroby tarczycy również wymagają oceny przed zabiegiem, ponieważ mogą wpływać na powierzchnię oka, suchość oczu i stabilność parametrów widzenia. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z orbitopatią tarczycową, wytrzeszczem, przewlekłym podrażnieniem oczu lub nasilonym Syndrom des trockenen Auges.

Aktywne infekcje i stany zapalne oczu

Aktywne infekcje oka są przeciwwskazaniem czasowym do laserowej korekcji wzroku. Dotyczy to zarówno infekcji bakteryjnych, wirusowych, jak i przewlekłych stanów zapalnych, które mogą zaburzać gojenie powierzchni oka.

Przeciwwskazaniem mogą być również aktywne lub nawracające zapalenia spojówek, rogówki i powiek, ponieważ zwiększają ryzyko powikłań oraz zaburzeń gojenia po zabiegu. Szczególnej ostrożności wymaga także przebyty stan zapalny rogówki wywołany wirusem Herpes, czyli wirusem opryszczki, ze względu na możliwość nawrotu choroby po ingerencji chirurgicznej.

Schwangerschaft und Stillen

Ciąża oraz karmienie piersią są najczęściej przeciwwskazaniami czasowymi. W tym okresie gospodarka hormonalna może wpływać na stabilność wady wzroku, uwodnienie tkanek, film łzowy i komfort widzenia.

Zabieg najlepiej zaplanować dopiero po zakończeniu karmienia i po ponownej ocenie refrakcji. Jeśli wyniki badań wrócą do stabilnych wartości, lekarz może ponownie rozważyć kwalifikację.

Skłonność do bliznowców i zaburzenia gojenia

Skłonność do tworzenia bliznowców oznacza nadmierną reakcję bliznowacenia, która może zwiększać ryzyko nieprawidłowego gojenia rogówki po zabiegu. Choć rogówka goi się inaczej niż skóra, informacja o bliznowcach, przerostowych bliznach lub nietypowym gojeniu po wcześniejszych zabiegach powinna zostać zgłoszona podczas kwalifikacji.

Lekarz ocenia również stosowane leki, choroby skóry, choroby tkanki łącznej i ogólną skłonność organizmu do reakcji zapalnych. Celem jest ograniczenie ryzyka przymgleń rogówki, przedłużonej regeneracji nabłonka lub nieprzewidywalnego efektu refrakcyjnego.

Aktywna choroba nowotworowa i leczenie onkologiczne

Aktywna choroba nowotworowa lub trwające leczenie onkologiczne mogą być przeciwwskazaniem czasowym lub bezwzględnym, zależnie od stanu pacjenta, odporności i stosowanych leków. Chemioterapia, radioterapia, immunoterapia lub leczenie celowane mogą wpływać na gojenie, odporność i suchość oczu.

W takiej sytuacji potrzebna jest indywidualna kwalifikacja okulistyczna oraz, często, informacja od lekarza prowadzącego leczenie onkologiczne. Zabieg refrakcyjny zwykle nie jest pilny, dlatego przy aktywnym leczeniu ważniejsze jest bezpieczeństwo i stabilizacja stanu ogólnego.

Rozrusznik serca i inne obciążenia ogólne

Wszczepiony rozrusznik serca wymaga indywidualnej oceny przed kwalifikacją, ponieważ niektóre procedury i urządzenia medyczne mogą wymagać dodatkowych środków bezpieczeństwa. Sam rozrusznik nie zawsze oznacza automatyczną dyskwalifikację, ale pacjent powinien poinformować o nim lekarza już podczas umawiania konsultacji.

Podobnie należy zgłosić poważne choroby serca, zaburzenia krzepnięcia, przewlekłe leczenie immunosupresyjne oraz wszystkie leki przyjmowane na stałe. Takie informacje pomagają ocenić ryzyko zabiegu i zaplanować kwalifikację w sposób bezpieczny.

Kiedy przeciwwskazanie jest czasowe, a kiedy bezwzględne?

Nie każde przeciwwskazanie oznacza, że pacjent nigdy nie będzie mógł skorzystać z laserowej korekcji wzroku. Czasowe przeciwwskazania można często wyeliminować przez leczenie, stabilizację choroby lub odczekanie odpowiedniego okresu.

Najczęstsze przeciwwskazania czasowe to:

• eine schwankende Sehschwäche,
• Schwangerschaft und Stillzeit,
• aktywny zespół suchego oka,
• infekcje i stany zapalne oczu,
• nieuregulowana cukrzyca,
• zaostrzenie choroby autoimmunologicznej,
• świeże urazy oka lub niedawne zabiegi okulistyczne.

Przeciwwskazania bezwzględne częściej dotyczą sytuacji, w których laserowe modelowanie rogówki nie poprawi jakości widzenia albo mogłoby nadmiernie zwiększyć ryzyko pogorszenia wzroku. Należą do nich m.in. zaawansowane choroby siatkówki, głębokie niedowidzenie, jednooczność, zaawansowany stożek rogówki, znaczne uszkodzenie nerwu wzrokowego czy zaawansowana zaćma wymagająca innego leczenia.